Закон про «несподівані» медрахунки в США породив понад 2 млн спорів замість очікуваних 17 тисяч
Закон No Surprises Act, що набув чинності 2022 року, захищає пацієнтів від несподіваних рахунків, але механізм арбітражу спорів з постачальниками вийшов з-під контролю і підвищує вартість страхування.
Закон США No Surprises Act, який набув чинності у 2022 році, мав захистити людей із приватним медичним страхуванням від несподіваних рахунків за позамережеве лікування. Водночас механізм врегулювання спорів між страховими планами та постачальниками медичних послуг перевищив очікування законодавців: замість приблизно 17 тисяч суперечок на рік їх уже понад 2 мільйони. Це, за словами автора матеріалу, яка є дослідницею у сфері медичної політики та колишнім федеральним службовцем, що працювала над правилами імплементації закону, призводить до зростання вартості страхування для роботодавців і окремих людей.
Закон був розроблений для вирішення давньої проблеми американської системи охорони здоров’я: передбачити, скільки коштуватиме лікування, надзвичайно складно, особливо коли пацієнт отримує позамережеву допомогу. До набуття чинності законом приблизно 20 відсотків візитів до відділень невідкладної допомоги закінчувалися несподіваним рахунком від позамережевого постачальника. Одне з досліджень показало, що приблизно 40 відсотків польотів повітряної швидкої допомоги завершувалися таким рахунком, а його середня сума становила майже 20 тисяч доларів. За опитуванням KFF, національної неприбуткової організації з питань медичної політики, у 2020 році близько двох третин американців були дуже або дещо стурбовані можливістю отримати непередбачені медичні рахунки.
Закон забороняє так звані балансові рахунки, коли позамережевий госпіталь або лікар вимагає доплатити різницю між сумою, виставленою за послугу, і тим, що страховка погодилася сплатити. У трьох ключових ситуаціях закон вимагає, щоб витрати пацієнта наближалися до рівня, який діяв би в мережі: при невідкладній допомозі в госпіталі або незалежному позалікарняному центрі екстреної допомоги; коли позамережевий лікар працює під час візиту до госпіталю чи амбулаторного хірургічного центру мережі, наприклад анестезіолог під час операції; а також при позамережевих послугах повітряної швидкої допомоги. Закон не охоплює всі випадки: наземна швидка допомога та візит до позамережевого лікаря поза госпіталем або амбулаторним хірургічним центром лишаються поза захистом.
За даними, наведеними в матеріалі, станом на вересень 2026 року закон запобіг приблизно 50 мільйонам несподіваних медичних рахунків. Проте є і зворотний бік. Роботодавці та профспілки б’ють на сполох, оскільки закон, за їхніми словами, підвищує вартість страхування. Авторка пояснює, що причиною є арбітражний процес. Замість того, щоб закон визначав, скільки страхові плани мають платити позамережевим постачальникам, він дозволяє незадоволеним постачальникам передавати спори на арбітраж. Кожна сторона подає свою пропозицію, а арбітр має обрати одну з них. Закон вимагає, щоб арбітр завжди враховував суму, яка є приблизно серединою того, що план платить постачальникам у мережі за ту саму послугу.
Експерти, зокрема авторка, очікували, що більшість спорів завершуватиметься поблизу цієї середньої суми, і це поступово знижуватиме витрати на охорону здоров’я. Управління Конгресу з бюджету прогнозувало, що нижчі виплати зменшать страхові премії для споживачів на 1 відсоток і скоротять федеральний дефіцит на 17 мільярдів доларів. Авторка, яка працювала над правилами, що мали б трактувати середню суму як сильний орієнтир для арбітрів, зазначає, що позови постачальників завадили набранню чинності цим правилам. Без них арбітри обирають пропозиції, які, за її висновком, призводять до підвищення витрат.
25
